Arztbrief
رسالة الطبيب او بالإلمانية Arztbrief هي رسالة تتضمن معلومات المريض منذ دخوله المستشفى مثلاً حتى الخروج منه و يتم فيها ذكر سبب دخول المريض المستشفى و ما هي الفحوصات التي اجريت و ما هو التشخيص و ما هي العلاجات و ما ينصح به الطبيب عند خروج المريض من المستشفى و مواصلة العلاج خارج المستشفى مثلاً تحت اشراف طبيب الاسرة .
محتويات
الهدف
الهدف الرئيسي من رسالة الطبيب, هو توثيق حالة المريض منذ دخوله المستشفى حتى خروجه و ما هي الامراض التي يحملها و كيف تم علاجها و ما ينصح به لتكملت العلاج مثلاً, فيقوم الطبيب الاخر مثلاً طبيب الاسرة Hausarzt باستكمال عملية العلاج و الاشراف عليها او تحويلها الى اختصاصي اخر و الخ ...
ليس الاطباء فحسب يعتمدوا على رسالة الطبيب لتقييم مدى صحة المريض, بل ايضاً Medizinischer Dienst der Krankenkassen و اطباء التامين الاجتماعي و التامين الصحي الخاص.
المحتوى
محتوى رسالة الطبيب تختلف من اختصاص الى اخر, و لكن المحتوى و الرئيسي هو كتالي:
- اسم المريض و تاريخ ولادته
- عنوان المريض
- فترة العلاج في المستشفى
- التشخيص
- الادويه
- و النصائح التي ينصح بها الطبيب لاستكمال العلاج.
بداية الرسالة
في العادة يكون لدى المستشفى نموذج لكتابة رسالة الطبيب و يحتوي هذا النموذج على إعدادات مسبقه مثل عنوان المستشىفى, ارقام هواتف المستشفى, شعار المستشفى و الخ ... و يتم اضافة عنوان الطبيب المرسل اليه الرسالة.
بعد هذه الإعدادات يبداء محتوى الرسالة اولاً باسم المريض و سبب وجود المريض في المستشفى مع التشخيص الرئيسي و التشخيص الثانوي و مدة مكوث المريض في المستشفى و الخ... , مثال:
Hauptdiagonsen:
- Z.n. KHK
- art. Hypertonie seit 20 Jahren
Nebendiagnosen:
- metabolisches Syndrom
- Phospholipid Syndrom
- Z.n. pAVK 2009 re. US
الفحص العام
بعد ذلك ياتي الفحص العام Körperliche Untersuchung و يتم فيه فحص المريض بشكل كامل و يتم توثيق نتائج الفحص كالتالي:
59-jähriger Patient in gutem Allgemeinzustand und in adipösem Ernährungszustand mit 175cm Körpergröße und 102 kg Gewicht, BMI= 33,3, Bewusstseinsklar, zu Ort, Zeit, Person und Situation vollständig orientiert. Psyche unauffällig; Kopf/Hals: neurologische Untersuchung unauffällig, Pupillen mittelweit, prompt auf Licht reagierend, keine Dyspnoe, keine Zyanose, kein Ikterus, kein Exanthem, keine tastbaren LK Vergrößerung, Nasennebenhöhlen frei, Visus gut, Zunge feucht, nicht belegt. Rachen weder reizlos noch gerötet, kein Struma, Halsvenen nicht gestaut, Thorax symmetrisch, Wirbelsäure nicht klopfschmerzhaft, nicht deformiert. Cor: Rhythmus regelmäßig, normofrequent, Herzgrenzen nicht verbreitert, Herzspitzenstoss im 5. ICR, kein Pulsdefizit, 1. und 2. Herzton rein, keine path. Geräusche erkennbar, RR 132/85 , Plus:77. Pulmo: Lungengrenzen gut atemverschieblich, keine Spastik, seitengleich belüftet, vesikuläres Atemgeräusch bds., keine RGs, Klopfschall sonor; AF: 15/min; Abdomen: Bauchdecken weich eindrückbar, keine Narben, Darmgeräusche regelrecht über allen Quadranten, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung, keine Resistenzen, Nierenlager nicht klopfschmerzhaft, Milz und Leber altersentsprechend unauffällig, Nierenlager ohne Klopfschmerz; Extremitäten: Gliedmaßen eingeschränkt Beweglich, keine Ödeme; Gefäße: keine path. Strömungsgeräusche, alle Pulse regelrecht tastbar; Neurologischer Befund: Reflexe BSR, TSR, RPR, PSR, ASR +++ seitengleich auslösbar, keine pathologischen Reflexe.
الفحوصات الطبية
بعد ذلك تاتي فحوصات الدم و خلافها.
مثلاً فحوصات الدم عند إستقبال الحالة, مراقبة الحالة و عند خروج المريض من المستشفى. و هنا يجب ذكر فقط الفحوصات الغير طبيعية. كمثال:
Pathologische Laborwerte vom 31.02.2011:
- K 2,3
- Na 148
- GFR >60
- Troponin 3014
- BNP 7213
Pathologische Laborwerte vom 29.03.2011:
- Troponin 201
- BNP 750
و بعد ذلك يتم اضافة جميع نتائج الفحوصات التي تم عملها, مثل EKG, CT, MRT, TEE, TTE, LZ-Geräte ect
الادوية
بعد ذلك يتم اضافة جدول الادوية مع الكمية و الخ... حتى يتمكن المريض من اخذ رشته من طبيب المنزل او طبيب الاسرة و الاستمرار في تعاطي العلاج.
نهاية الرسالة
في اخر الرسالة, يقوم الطبيب بعمل ملخص كامل عن الحالة المرضية منذ دخولها المستشفى حتى خروجها و ماهي النصائح التي ينصح بها الطبيب.
مثال
الرسالة التالية غير حقيقية و الاراقم و النتائج غير صحيحة و الغرض منها فقط وضع مثال لرسالة الطبيب.
Sehr geehrte(r) Frau Kollegin / Herr Kollege,
nachfolgend berichten wir Ihnen über Herrn MUSTERPATIENT geb. am 31.02.1900, wohnhaft in (Auf dem BERG 99 01234 MUSTERSTADT), der sich vom 30.02.2011 bis zum 31.02.2011 in unserer stationären Behandlung befand.
Hauptdiagonsen:
- Z.n. KHK
- art. Hypertonie seit 20 Jahren
Nebendiagnosen:
- metabolisches Syndrom
- Phospholipid Syndrom
- Z.n. pAVK 2009 re. US
Anamnese:
Die stationäre Einweisung erfolgte durch den Notarzt. Bei Aufnahme wird berichtet über thorakale Beschwerden, retrosternalen Schmerzen, Druckgefühl auf der Brust sowie eine progrediente AZ-Verschlechterung. Eine deutliche Beschwerdesymptomatik bestand mit Übelkeit, häufigem Erbrechen, sowie abdominellen Beschwerden. Es finden sich Schwindelgefühl, Angst, Panikreaktion und Unruhe. Ein jahrelanger Nikotinabusus ist vorbekannt. Die Beschwerden bestanden seit etwa 03:30Uhr. Zudem berichtet der Pat. bei Aufnahme über Herzrasen. Die ausführliche Vorgeschichte dürfen wir freundlicherweise als bekannt voraussetzen.
Körperliche Untersuchung:
58-jähriger Patient in stark reduziertem Allgemeinzustand und in adipösem Ernährungszustand mit Körpergröße von 1,68 m und -gewicht von 122 kg, Body Mass Index= 43,2 Adipositas III°, Bewusstseinslage klar, Patient ist zu Ort, Zeit, Person und Situation vollständig orientiert. Psyche unauffällig; Kopf/Hals: neurologische Untersuchung unauffällig, Pupillen mittelweit, prompt auf Licht reagierend, Dyspnoe, keine Zyanose, kein Ikterus, kein Exanthem, keine tastbaren LK Vergrößerung, Nasennebenhöhlen frei, Visus gut, Zunge feucht, nicht belegt. Rachen weder reizlos noch gerötet, kein Struma, Halsvenen gestaut, Thorax symmetrisch, Wirbelsäure nicht klopfschmerzhaft, nicht deformiert. Cor: Rhythmus regelmäßig, normofrequent, Herzgrenzen nicht verbreitert, Herzspitzenstoss im 5. ICR, kein Pulsdefizit, 1. und 2. Herzton rein, keine path. Geräusche erkennbar, RR 163/108 , Plus:93. Pulmo: Lungengrenzen gut atemverschieblich, keine Spastik, seitengleich belüftet, vesikuläres Atemgeräusch bds., keine RGs, Klopfschall sonor; AF: 18/min; Abdomen: Bauchdecken hart eindrückbar, keine Narben, Darmgeräusche regelrecht über allen Quadranten, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung, keine Resistenzen, Nierenlager nicht klopfschmerzhaft, Milz und Leber altersentsprechend unauffällig, Nierenlager ohne Klopfschmerz; Extremitäten: Gliedmaßen frei Beweglich, Zeichen der Herzinsuffizienz mit prätibialen Ödemen; Gefäße: keine path. Strömungsgeräusche, alle Pulse regelrecht tastbar; Neurologischer Befund: Reflexe BSR, TSR RPR PSR ASR seitengleich auslösbar, keine pathologischen Reflexe.
Pathologische Laborwerte vom 30.02.2016:
K 2,3
Na 148
Glu 18,1
GFR >60
Troponin 3014
BNP 7213
Pathologische Laborwerte vom 31.02.2016:
Troponin 2402
BNP 5200
EKG vom 30.02.2016:
Normofrequenter Sinusrhyhthmus (HF 93/min), Indifferenztyp, keine Überleitungsstörung, keine Erregungsrückbildungsstörung, R/S-Umschlag ist in Ableitung V4-V5.
LZ-EKG vom 30.02.2016:
Mittlere Herzfrequenz 95 / min Höchste Frequenz 144 / min niedrigste 61 / min Durchgängig Absolute Arrhythmie
Selten wurden Extrasystolen erkannt.
Um 21:12 kommt es zu einer kurzen, nicht anhaltenden Ventrikulären Tachykardie von 8 Schlägen ( Frequenz ca 140 ). Nachts absinken der Frequenz teilweise bis minimal 61 , meist jedoch auch nachts Frequenz um 80 / min
Nachts 8 mal Pause über 4 sek , maximal 1,2 sek
Auffällig ist eine deutliche descendierende ST Senkung um ca 06:50 morgens
LZ-RR vom 30.02.2016:
Tagesintervall: Durchschnitt 150/125/104mmHg, 77/min
Nachtintervall: Durchschnitt 131/106/85mmHg, 61/min
Tag/Nacht-Absenkung: 12,7% / 18,3% Normal Dipper
Herzkatheteruntersuchung vom 31.02.2016:
LCA: Hauptstamm mit diskreten Wandunregelmäßigkeiten ohne Stenose.
RCX und RIVA: Behandlungsbedürftige Stenosen, dabei wurden 2 Stens angesetzt.
Therapie und Verlauf:
Die stationäre Aufnahme erfolgte unter dem klinischen Bild eines akuten Koronarsyndroms auf unserer Wachstation nach einer Infarktmedikation ( i. v. : Aspisol 500, Heparin 5000, Beloc 5 mg, oral Plavix 300 mg) zur Monitorüberwachung unter niederkalorischer Flüssigkeitszufuhr und Vollheparinisierung. Mittels klinischer, labor-chemischer, elektrokardiographischer Untersuchungen konnte ein akuter Herzinfarkt festgestellt werden. Am darauf folgenden Tag erfolgte die Herzkatheter-Behandlung mit Ansatz von 2 Stents (RCX und RIVA). Im weiteren Verlauf Besserung der Beschwerden.
Die im stationären Verlauf gemessenen RR-Werte lagen bei häufiger Tageskontrolle im normotensiven Bereich. Zur bestehenden Vormedikation aus kardiologischer Sicht wurde noch Beloc 47,5 mg hinzugefügt. Wir haben zur Thromboseprophylaxe eine Behandlung mit ASS 100 durchgeführt. Die Entlassung erfolgt in Ihre weitere hausärztliche Betreuung. Es erfolgte eine Therapie mit entsprechender prophylaktischer Heparinisierung sowie begleitenden Maßnahmen worunter sich der AZ stabilisierte und der klinische Zustand besserte.
Bei hypertensiven RR-Werten erfolgte eine Korrektur der medikamentöse Einstellung mit Antihypertensiva. Unter diuretischer Therapie mit einem Schleifen- und einem kaliumsparenden Diuretikum konnte eine ausreichende Ausscheidung erzielt werden. Unter der Behandlung mit oralen Antidiabetika lagen die BZ Werte weitgehend im zufriedenstellenden Bereich. Im weiteren Verlauf kam es zu einer Spontankonversion in einen Sinusrhythmus. Weiterhin besserte sich unter den kreislaufunterstützenden Maßnahmen und supportiver Therapie der Allgemeinzustandes deutlich. Eine spätere EKG-Kontrolle sowie LZ-EKG-Untersuchung bestätigte einen durchgehenden Sinusrhythmus.
Medikation:
Marcumer 3mg 0-0-1
Beloc 47,5 mg 1-0-1
ASS 100 mg 1-0-0
Metformin 1g 1-0-0
Simvastatin 20 mg 1-0-1
Procedere: Engmaschige BB-Kontrolle, Kontrolle der Elektrolyte und der Entzündungsparameter, Kontrolle von Kreatinin und INR-Wert. Wir empfehlen dem Pat. mit dem Rauchen aufzuhören sowie Diabetes-Diät 12 BE (3-1-4-1-3) und Gewichtsreduktion.
MfG
